Миома и ЭКО: какие миомы требуют лечения?

Многие женщины, готовящиеся к ЭКО (экстракорпоральному оплодотворению), задаются вопросом, повлияет ли на лечение миома, обнаруженная на УЗИ. Однако далеко не каждая миома отрицательно влияет на перенос эмбрионов или шансы на беременность. При ЭКО важно не само наличие миомы, а то, затрагивает ли она полость матки, в которой должен прикрепиться эмбрион.

Что такое миома?

Миомы (лейомиомы матки) - это доброкачественные (не раковые) опухоли, развивающиеся из мышечного слоя матки. Это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста: миому можно обнаружить примерно у 1 из 4 женщин. Нередко она годами существует бессимптомно и выявляется случайно во время планового гинекологического осмотра.

Диагноз «миома» часто вызывает тревогу. Однако самое главное, что нужно знать: не каждая миома требует лечения и не каждая миома препятствует беременности. Решение о лечении принимается с учетом расположения миомы, ее размеров, вызываемых ею жалоб и планов женщины на беременность в совокупности.

Каковы симптомы миомы?

Значительная часть миом не вызывает никаких симптомов. Иными словами, у вас может быть одна или несколько миом, о которых вы даже не подозреваете, поэтому их часто обнаруживают случайно. Однако в зависимости от размера, количества и расположения они могут вызывать различные жалобы.

Наиболее частые симптомы:

• Обильные менструальные кровотечения
• Удлинение менструации
• Менструальные выделения со сгустками
• Малокровие (анемия)
• Боли внизу живота или в области таза
• Учащенное мочеиспускание
• Запоры
• Ощущение вздутия живота
• Боль во время полового акта

У некоторых женщин миомы могут проявляться трудностями с наступлением беременности или повторными выкидышами.

Почему тип миомы так важен?

Главная характеристика, определяющая влияние миомы на беременность, - не столько ее размер, сколько расположение. В зависимости от того, где именно в матке находится миома, выделяют три основные группы:

1. Субмукозные миомы

Субмукозные миомы растут в сторону полости матки. Поскольку они нарушают поверхность эндометрия, к которой должен прикрепиться эмбрион, именно эта группа миом сильнее всего влияет на успех ЭКО.

Такие миомы:

• могут снижать частоту имплантации,
• могут повышать риск выкидыша,
• могут негативно влиять на успех переноса эмбрионов.

Поэтому международные клинические рекомендации советуют всерьез рассматривать гистероскопическое удаление субмукозных миом, деформирующих полость матки, до переноса.

2. Интрамуральные миомы

Интрамуральные миомы располагаются в толще мышечного слоя матки. Это самый обсуждаемый тип миом в контексте ЭКО. Если миома деформирует полость матки, может рассматриваться хирургическое лечение. Однако в отношении интрамуральных миом, не искажающих полость, научные данные более неоднозначны.

Хотя современные исследования показывают, что такие миомы могут влиять на некоторые показатели фертильности, не доказано однозначно, что их хирургическое удаление повышает результативность ЭКО у каждой пациентки. Поэтому единого стандартного подхода к интрамуральным миомам нет.

Решение принимается индивидуально с учетом:

• возраста пациентки,
• уровня АМГ,
• овариального резерва,
• предыдущих неудачных переносов эмбрионов,
• близости миомы к эндометрию,
• клинических жалоб

в совокупности.

Интрамуральные миомы размером более 4-5 см, расположенные близко к полости матки, оцениваются особенно тщательно. Однако сам по себе большой размер еще не означает необходимость операции.

3. Субсерозные миомы

Субсерозные миомы растут в сторону наружной поверхности матки. Пока они не деформируют полость матки, такие миомы, как правило, не влияют на прикрепление эмбриона. Научные исследования показывают, что нет убедительных доказательств того, что удаление бессимптомных субсерозных миом повышает успех ЭКО.

Поэтому, если миома:

• не вызывает боли,
• не оказывает значительного давления на соседние органы,
• не затрудняет технически перенос эмбрионов,

у большинства пациенток вместо операции предпочтение отдается наблюдению.

Типы миом в зависимости от расположения.

Как диагностируют миому?

Миому чаще всего выявляют во время гинекологического осмотра или планового УЗИ. Особенно у женщин, планирующих беременность или готовящихся к ЭКО, необходимо подробно оценить не только сам факт наличия миомы, но и то, затрагивает ли она полость матки, затрудняет ли перенос эмбрионов и находится ли она в таком месте, где может повлиять на шансы на беременность.

Основные методы диагностики:

• Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ): Это метод визуализации первого выбора при оценке миом. С помощью трансвагинального УЗИ можно детально изучить количество, размер и расположение миом, а также их близость к полости матки. Для большинства пациенток УЗИ достаточно для постановки диагноза.
• Соногистерография с физиологическим раствором (SIS): Даже если миома видна на УЗИ, не всегда можно точно понять, насколько она затрагивает полость матки. В таком случае применяется соногистерография с физиологическим раствором (SIS), при которой в полость матки вводится стерильный физраствор. Это исследование особенно полезно для оценки субмукозных миом или интрамуральных миом, деформирующих полость матки.
• Гистероскопия: Гистероскопия - метод, позволяющий напрямую осмотреть полость матки с помощью тонкой камеры. Это один из самых надежных способов диагностики миом, выступающих в полость матки. При необходимости небольшие субмукозные миомы можно удалить гистероскопически в ходе той же процедуры. Таким образом, диагностика и лечение выполняются одновременно.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Хотя МРТ нужна не каждой пациентке, ее могут назначить женщинам с множественными миомами или при необходимости детальной оценки крупных миом. МРТ особенно помогает при планировании операции, так как подробнее показывает количество миом, их расположение и связь с окружающими тканями.

Как лечат миому?

Лечение миомы планируется с учетом возраста пациентки, ее желания иметь детей, расположения миомы и вызываемых ею жалоб. Цель - не удалить каждую миому, а своевременно пролечить те миомы, которые могут снизить шансы на беременность. Лечение полностью индивидуально. Не каждую миому нужно оперировать.

Варианты лечения:

Регулярное наблюдение: При небольших бессимптомных миомах может быть достаточно контрольного УЗИ через определенные промежутки времени.

Медикаментозное лечение. Некоторым пациенткам могут назначаться препараты, чтобы уменьшить кровотечение или уменьшить миому перед операцией. Однако медикаментозное лечение не устраняет миому полностью.

Миомэктомия (операция по удалению миомы): Это наиболее часто выбираемый хирургический метод для женщин, планирующих беременность. Во время такой операции удаляется только миома, а матка сохраняется.

В зависимости от расположения миомы выбирается один из методов:

• гистероскопический,
• лапароскопический (малоинвазивный),
• открытая операция

в зависимости от ситуации.

Можно ли делать ЭКО при миоме?

Да. Обнаружение миомы само по себе не является препятствием для ЭКО. Главное - оценить, подходит ли внутренняя среда матки для прикрепления эмбриона.

Поэтому для каждой пациентки нужно ответить на следующие вопросы:

• Деформирует ли миома полость матки?
• Затрудняет ли она перенос эмбрионов?
• Вызывает ли она сильные кровотечения или боль?
• Были ли ранее неудачные переносы?

На основе ответов на эти вопросы составляется наиболее подходящий план лечения.

Влияют ли миомы на ЭКО?

Это один из самых частых вопросов при ЭКО. Ключевой вопрос здесь не «Есть ли миома?» Настоящий вопрос звучит так: «Затрагивает ли миома полость матки, где должен прикрепиться эмбрион?»

Научные исследования показывают, что:

• Субмукозные миомы, деформирующие полость матки, могут снижать результативность ЭКО.
• Крупные интрамуральные миомы, оттесняющие полость матки, у некоторых пациенток также могут оказывать негативное влияние.
• При субсерозных миомах, не связанных с полостью матки, операция чаще всего не нужна, и ЭКО можно спокойно планировать.

Поэтому не каждую миому оперируют. Решение об операции принимается с учетом типа и расположения миомы, возраста пациентки, овариального резерва, а также предыдущих беременностей или попыток ЭКО в совокупности.

Сначала операция по удалению миомы или заморозка эмбрионов?

Единственно правильного ответа на этот вопрос нет. Решение принимается строго индивидуально.

Приоритет хирургии: Операцию по удалению миомы в первую очередь можно рассмотреть в следующих ситуациях:

• Миомы, деформирующие полость матки
• Обильные менструальные кровотечения
• Анемия
• Деформация матки, технически затрудняющая проведение катетера при переносе эмбрионов

ЭКО начинают после периода восстановления после операции по удалению миомы. Продолжительность восстановления зависит от вида проведенной операции.

Сначала заморозка эмбрионов: Особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста, с низким АМГ или сниженным овариальным резервом, может быть предпочтительна стратегия, при которой сначала проводится пункция фолликулов (OPU) и замораживаются эмбрионы. Так можно избежать возрастного снижения качества яйцеклеток за время ожидания после операции.

Наблюдение и прямой перенос: При небольших стабильных миомах, не затрагивающих полость матки и эндометрий или не вызывающих симптомов, перенос эмбрионов можно планировать сразу, без операции.

Цель - одновременно сохранить овариальный резерв и создать наилучшие условия в матке для переноса эмбрионов.

Итоги

Наличие миомы само по себе не определяет успех ЭКО. Главное - затрагивает ли миома полость матки (эндометриальную полость), где должен прикрепиться эмбрион. Субмукозные миомы, способные снижать шансы на беременность, чаще всего требуют лечения, тогда как бессимптомные субсерозные миомы у многих пациенток можно наблюдать без какого-либо вмешательства. Интрамуральные миомы же образуют «серую зону», которую необходимо оценивать отдельно для каждой пациентки и которой нельзя управлять по жестким правилам.

Однако сегодня решение принимается не только на основании расположения или размера миомы. План лечения каждой пациентки должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать в совокупности множество факторов: возраст женщины, историю бесплодия, наличие предыдущих неудачных переносов эмбрионов, количество имеющихся эмбрионов, их качество и наличие эуплоидных (хромосомно нормальных) эмбрионов.

Например, миома, которая до переноса заметно не влияет на прикрепление эмбриона, во время беременности может увеличиться и привести к риску преждевременных родов, задержке роста плода, болям или дополнительным проблемам при ведении беременности. Поэтому при принятии решения следует учитывать не только успех имплантации, но и безопасное течение беременности.

Аналогично подход к пациентке старшего возраста, у которой есть только один эмбрион, может отличаться от подхода к молодой пациентке с большим числом эмбрионов. Особенно если имеющийся эмбрион - это «последний шанс», возможные риски, связанные с миомой, нужно оценить еще подробнее и выстроить план лечения с учетом этого. У некоторых пациенток более правильной стратегией может быть сначала получить эмбрионы и запланировать операцию по удалению миомы уже после того, как будут получены эмбрионы хорошего качества или эуплоидные эмбрионы.

В итоге в лечении миомы нет единственно правильного подхода, подходящего для всех пациенток. Цель - избежать ненужной операции и при этом своевременно справиться с теми состояниями, которые могут повлиять на перенос эмбрионов и здоровое течение беременности. Поэтому план лечения должен составляться полностью индивидуально, после подробного обсуждения с пациенткой возможной пользы и рисков.

Часто задаваемые вопросы

Каждая ли миома требует операции?

Нет. При бессимптомных миомах, не деформирующих полость матки, операция чаще всего не нужна.

Снижает ли субсерозная миома успех ЭКО?

Как правило, нет. Убедительных научных доказательств того, что субсерозные миомы, не затрагивающие полость матки, снижают фертильность, нет.

Обязательно ли удалять интрамуральную миому?

Нет. Решение об операции принимается с учетом влияния миомы на полость матки, ее размера, возраста пациентки, овариального резерва и истории предыдущего лечения в совокупности.

Когда можно делать ЭКО после операции по удалению миомы?

После гистероскопических вмешательств, особенно при субмукозных миомах, это возможно уже в следующем менструальном цикле. После лапароскопической или открытой миомэктомии сроки переноса планируются индивидуально в зависимости от объема проведенной операции.

Может ли миома перерасти в рак?

Как правило, нет. Миомы - доброкачественные опухоли. Вероятность их перерождения в рак очень низкая.

Может ли миома исчезнуть сама?

Обычно полностью она не исчезает. Однако после менопаузы, по мере снижения уровня гормонов, миома может уменьшиться.

Является ли миома препятствием для ЭКО?

Нет, не всегда. Не каждая миома влияет на успех ЭКО. Особенно при миомах, не деформирующих полость матки, лечение чаще всего можно проводить в обычном режиме.

Растут ли миомы во время ЭКО?

Повышение уровня эстрогенов теоретически может способствовать их росту, но поскольку лечение кратковременное, на практике рост наблюдается не всегда.