أهمية الأورام الليفية في علاج أطفال الأنابيب: أي الأورام الليفية تحتاج إلى علاج؟
تتساءل العديد من النساء اللواتي يستعددن لعلاج أطفال الأنابيب (IVF)، عند اكتشاف ورم ليفي أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية، عمّا إذا كان ذلك سيؤثر في العلاج أم لا. ولكن ليس كل ورم ليفي يؤثر سلبًا في نقل الجنين أو في فرص الحمل. وما يهم في علاج أطفال الأنابيب ليس وجود الورم الليفي بحد ذاته، وإنما ما إذا كان يؤثر في التجويف الداخلي للرحم الذي سيلتصق فيه الجنين أم لا.
ما هو الورم الليفي؟
الأورام الليفية (الورم العضلي الأملس الرحمي - Uterine Leiomyoma) هي أورام حميدة (غير سرطانية) تتطور من الطبقة العضلية للرحم. وهي من أكثر الأمراض النسائية شيوعًا لدى النساء في سن الإنجاب، ويمكن اكتشافها لدى نحو امرأة واحدة من كل 4 نساء. وفي كثير من الأحيان يمكن أن تستمر لسنوات دون أن تسبب أي أعراض، ويتم اكتشافها بالصدفة أثناء الفحص النسائي الروتيني.
غالبًا ما يسبب تشخيص الورم الليفي القلق لدى النساء. ولكن أهم نقطة يجب معرفتها هي أن ليس كل ورم ليفي يحتاج إلى علاج، وليس كل ورم ليفي يمنع الحمل. ويتم اتخاذ قرار العلاج من خلال تقييم مكان الورم الليفي، وحجمه، والأعراض التي يسببها، وخطة المرأة للحمل، معًا.
ما أعراض الأورام الليفية؟
جزء كبير من الأورام الليفية لا يسبب أي أعراض. أي أنه قد يكون لديكِ ورم ليفي أو أورام ليفية دون أن تكوني على علم بذلك. ولذلك قد يتم اكتشافها بالصدفة. ومع ذلك، يمكن أن تسبب شكاوى مختلفة اعتمادًا على حجمها وعددها وموقعها.
أكثر الأعراض شيوعًا هي:
- غزارة نزيف الدورة الشهرية
- طول مدة الدورة الشهرية
- نزيف الدورة الشهرية المصحوب بالجلطات
- فقر الدم (الأنيميا)
- ألم في منطقة الأربية أو الحوض
- كثرة التبول
- الإمساك
- الشعور بالانتفاخ في البطن
- الألم أثناء العلاقة الجنسية
أما لدى بعض النساء، فقد تظهر الأورام الليفية على شكل صعوبة في حدوث الحمل أو حالات إجهاض متكررة.
لماذا يُعد نوع الورم الليفي مهمًا إلى هذا الحد؟
إن أهم خاصية تحدد تأثير الأورام الليفية في الحمل هي موقعها أكثر من حجمها. وتنقسم الأورام الليفية، بحسب المنطقة التي توجد فيها داخل الرحم، إلى ثلاث مجموعات رئيسية:
1. الأورام الليفية تحت المخاطية (Submucosal)
تنمو الأورام الليفية تحت المخاطية باتجاه التجويف الداخلي للرحم. وبما أنها تؤدي إلى تشويه سطح بطانة الرحم (Endometrium) الذي سيلتصق به الجنين، فهي أكثر مجموعة من الأورام الليفية تأثيرًا في نجاح أطفال الأنابيب.
يمكن لهذه الأورام الليفية أن:
- تقلل من معدل انغراس الجنين،
- تزيد من خطر الإجهاض،
- تؤثر سلبًا في نجاح نقل الجنين.
ولهذا السبب، توصي الإرشادات الدولية بشدة بالنظر في إزالة الأورام الليفية تحت المخاطية التي تشوّه تجويف الرحم بالمنظار الرحمي قبل نقل الجنين.
2. الأورام الليفية داخل الجدار العضلي (Intramural)
توجد الأورام الليفية داخل الجدار العضلي في الطبقة العضلية للرحم. وتُعد هذه المجموعة أكثر أنواع الأورام الليفية إثارةً للجدل في علاج أطفال الأنابيب. وإذا كانت تشوّه التجويف الداخلي للرحم، فقد يُطرح العلاج الجراحي كخيار. أما في الأورام الليفية داخل الجدار العضلي التي لا تشوّه التجويف، فإن البيانات العلمية أكثر تعقيدًا.
تُظهر الدراسات الحالية أن هذه الأورام الليفية قد تؤثر في بعض مؤشرات الخصوبة، إلا أنه لم يُثبت بشكل واضح أن إزالتها جراحيًا تزيد من معدلات نجاح أطفال الأنابيب لدى كل مريضة. ولذلك لا يوجد نهج قياسي واحد للأورام الليفية داخل الجدار العضلي.
ويتم اتخاذ القرار من خلال تقييم:
- عمر المريضة،
- مستوى AMH،
- مخزون المبيض،
- عمليات نقل الأجنة الفاشلة السابقة،
- قرب الورم الليفي من بطانة الرحم،
- الأعراض السريرية،
وذلك معًا وبشكل فردي لكل حالة.
ويتم تقييم الأورام الليفية داخل الجدار العضلي، وخصوصًا التي يزيد حجمها عن 4-5 سم والموجودة بالقرب من تجويف الرحم، بدرجة أكبر من الحذر. ولكن مجرد كون الحجم كبيرًا لا يعني وحده ضرورة إجراء الجراحة.
3. الأورام الليفية تحت المصلية (Subserosal)
تنمو الأورام الليفية تحت المصلية باتجاه السطح الخارجي للرحم. وما دامت هذه الأورام لا تشوّه التجويف الداخلي للرحم، فإنها لا تؤثر عادةً في انغراس الجنين. وتُظهر الدراسات العلمية عدم وجود دليل قوي على أن إزالة الأورام الليفية تحت المصلية التي لا تسبب أعراضًا تزيد من نجاح أطفال الأنابيب.
لذلك، إذا كانت:
- لا تسبب الألم،
- لا تسبب ضغطًا شديدًا على الأعضاء المحيطة،
- لا تجعل نقل الجنين صعبًا من الناحية التقنية،
فإن المتابعة بدلًا من الجراحة تُفضّل لدى معظم المريضات.
أنواع الأورام الليفية بحسب مواقعها.
كيف يتم تشخيص الورم الليفي؟
غالبًا ما يتم تشخيص الورم الليفي أثناء الفحص النسائي أو أثناء فحص الموجات فوق الصوتية الروتيني. وخصوصًا لدى النساء اللواتي يخططن للإنجاب أو يستعددن لعلاج أطفال الأنابيب، يجب تقييم ليس فقط وجود الورم الليفي، وإنما أيضًا ما إذا كان يؤثر في التجويف الداخلي للرحم، وما إذا كان يجعل نقل الجنين صعبًا، وما إذا كان موجودًا في موقع يمكن أن يؤثر في فرص الحمل، وذلك بشكل مفصل.
أهم الطرق المستخدمة في التشخيص هي:
الموجات فوق الصوتية عبر المهبل (TVUS):
وهي طريقة التصوير الأولى المفضلة في تقييم الأورام الليفية. ومن خلال الموجات فوق الصوتية عبر المهبل، يمكن فحص عدد الورم الليفي وحجمه وموقعه ومدى قربه من التجويف الداخلي للرحم بالتفصيل. وفي معظم المريضات، تكون الموجات فوق الصوتية كافية للتشخيص.
تصوير الرحم بالمحلول الملحي (SIS):
حتى لو أمكن رؤية بعض الأورام الليفية بواسطة الموجات فوق الصوتية، فقد لا يكون من الممكن فهم مدى تأثيرها في التجويف الداخلي للرحم بشكل كامل. وفي هذه الحالة يمكن استخدام طريقة تصوير الرحم بالمحلول الملحي (SIS)، والتي يتم إجراؤها عن طريق إدخال محلول ملحي معقم إلى داخل الرحم. ويُعد هذا الفحص مفيدًا جدًا، وخاصة في تقييم الأورام الليفية تحت المخاطية أو الأورام الليفية داخل الجدار العضلي التي تشوّه تجويف الرحم.
تنظير الرحم (Hysteroscopy):
تنظير الرحم هو طريقة تتيح رؤية التجويف الداخلي للرحم مباشرةً بواسطة كاميرا رفيعة. وهو من أكثر الطرق موثوقية في تشخيص الأورام الليفية الممتدة إلى داخل الرحم. وعند الحاجة، يمكن إزالة الأورام الليفية الصغيرة تحت المخاطية بالمنظار الرحمي في الجلسة نفسها. وبهذه الطريقة يمكن إجراء التشخيص والعلاج معًا.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MR):
على الرغم من أنه ليس ضروريًا لكل مريضة، فإنه يمكن تفضيل التصوير بالرنين المغناطيسي لدى النساء اللواتي لديهن عدد كبير من الأورام الليفية أو عندما تكون هناك حاجة إلى تقييم الأورام الليفية الكبيرة بالتفصيل. ويساعد التصوير بالرنين المغناطيسي، وخاصة لدى المريضات اللواتي سيتم التخطيط لإجراء جراحة لهن، على إظهار عدد الأورام الليفية ومواقعها وعلاقتها بالأنسجة المحيطة بشكل أكثر تفصيلًا.
كيف يتم علاج الأورام الليفية؟
يتم تخطيط علاج الأورام الليفية وفقًا لعمر المريضة، ورغبتها في الإنجاب، وموقع الورم الليفي، والأعراض التي يسببها. والهدف ليس إزالة كل ورم ليفي، وإنما علاج الأورام الليفية التي قد تقلل من فرص الحمل في الوقت المناسب. ويكون العلاج مخصصًا بالكامل لكل مريضة. وليس من الضروري إجراء عملية جراحية لكل ورم ليفي.
تشمل خيارات العلاج ما يلي:
المتابعة المنتظمة:
في الأورام الليفية الصغيرة التي لا تسبب أعراضًا، قد تكون المراقبة بالموجات فوق الصوتية على فترات محددة كافية.
العلاج الدوائي:
يمكن استخدام الأدوية لدى بعض المريضات بهدف تقليل النزيف أو تصغير حجم الورم الليفي قبل الجراحة. ولكن العلاج الدوائي لا يزيل الورم الليفي بشكل كامل.
استئصال الورم الليفي (Myomectomy):
وهو أكثر الإجراءات الجراحية استخدامًا لدى النساء اللواتي يخططن للحمل. وفي هذه الجراحة يتم الحفاظ على الرحم، بينما تتم إزالة الورم الليفي فقط.
وبحسب موقع الورم الليفي، يمكن اختيار إحدى الطرق التالية:
- الجراحة بالمنظار الرحمي،
- الجراحة بالمنظار البطني (الجراحة المغلقة)،
- الجراحة المفتوحة.
هل يمكن إجراء أطفال الأنابيب مع وجود ورم ليفي؟
نعم. إن اكتشاف الورم الليفي بحد ذاته لا يشكل عائقًا أمام علاج أطفال الأنابيب. والهدف الأساسي هو تقييم ما إذا كانت البيئة الداخلية للرحم التي سيستقر فيها الجنين مناسبة أم لا.
ولهذا السبب يتم طرح الأسئلة التالية والإجابة عنها لكل مريضة:
- هل يشوّه الورم الليفي التجويف الداخلي للرحم؟
- هل يجعل نقل الجنين صعبًا؟
- هل يسبب نزيفًا شديدًا أو ألمًا؟
- هل توجد قصة سابقة لنقل جنين فاشل؟
وبناءً على إجابات هذه الأسئلة، يتم وضع خطة العلاج الأنسب.
هل تؤثر الأورام الليفية في علاج أطفال الأنابيب؟
هذا أيضًا من أكثر الأسئلة شيوعًا في علاج أطفال الأنابيب. والمهم هنا ليس السؤال: "هل يوجد ورم ليفي؟" وإنما السؤال الأساسي هو: "هل يؤثر الورم الليفي في التجويف الداخلي للرحم الذي سيلتصق فيه الجنين؟"
تُظهر الدراسات العلمية أن:
- الأورام الليفية تحت المخاطية التي تشوّه تجويف الرحم قد تقلل من معدلات نجاح أطفال الأنابيب.
- الأورام الليفية الكبيرة داخل الجدار العضلي التي تضغط على تجويف الرحم قد يكون لها أيضًا تأثير سلبي لدى بعض المريضات.
- أما الأورام الليفية تحت المصلية التي لا توجد لها علاقة بتجويف الرحم، ففي معظم الحالات لا تحتاج إلى الجراحة، ويمكن التخطيط لعلاج أطفال الأنابيب بأمان.
ولهذا السبب لا يتم إجراء جراحة لكل ورم ليفي. ويتم اتخاذ القرار الجراحي من خلال تقييم نوع الورم الليفي وموقعه وعمر المريضة ومخزون المبيض وقصة الحمل أو علاج أطفال الأنابيب السابقة معًا.
هل تكون جراحة الورم الليفي أولًا أم تجميد الأجنة؟
لا توجد إجابة صحيحة واحدة لهذا السؤال. فالقرار يعتمد بالكامل على حالة المريضة.
النهج الذي يعطي الأولوية للجراحة:
يمكن التفكير أولًا في إجراء جراحة للورم الليفي في الحالات التالية:
- الأورام الليفية التي تشوّه التجويف الداخلي للرحم،
- غزارة نزيف الدورة الشهرية،
- فقر الدم،
- تشوّه الرحم الذي يجعل مرور القسطرة أثناء نقل الجنين صعبًا من الناحية التقنية.
يبدأ علاج أطفال الأنابيب بعد انتهاء فترة التعافي من جراحة الورم الليفي. وتختلف فترة التعافي بحسب نوع الجراحة التي تم إجراؤها.
تجميد الأجنة أولًا:
خصوصًا لدى المريضات في سن متقدمة، أو اللواتي لديهن مستوى AMH منخفض أو مخزون مبيض منخفض، يمكن تفضيل استراتيجية جمع البويضات أولًا وتجميد الأجنة. وبهذه الطريقة يمكن تجنب فقدان جودة البويضات المرتبط بالعمر خلال فترة الانتظار بعد الجراحة.
المتابعة ونقل الجنين مباشرة:
في الأورام الليفية الصغيرة والمستقرة التي لا تؤثر في التجويف الداخلي للرحم، أو التي لا تؤثر في بطانة الرحم، أو التي لا تسبب أعراضًا، يمكن التخطيط لنقل الجنين مباشرةً دون إجراء الجراحة.
والهدف هو الحفاظ على مخزون المبيض من جهة، وإنشاء البيئة الرحمية الأنسب لنقل الجنين من جهة أخرى.
الخلاصة
إن وجود الورم الليفي بحد ذاته لا يحدد نجاح علاج أطفال الأنابيب. والأهم هو ما إذا كان الورم الليفي يؤثر في التجويف الداخلي للرحم (التجويف البطاني الرحمي) الذي سيلتصق فيه الجنين أم لا. وبشكل خاص، فإن الأورام الليفية تحت المخاطية قد تقلل من فرص الحمل، ولذلك غالبًا ما تحتاج إلى العلاج، في حين يمكن في كثير من المريضات متابعة الأورام الليفية تحت المصلية التي لا تسبب أعراضًا دون الحاجة إلى أي تدخل. أما الأورام الليفية داخل الجدار العضلي فتشكل "منطقة رمادية" يجب تقييمها بشكل منفصل لكل مريضة، ولا يمكن إدارتها وفق قواعد ثابتة.
ولكن النهج المتبع اليوم لا يعتمد فقط على مكان الورم الليفي أو حجمه عند اتخاذ القرار. يجب تخصيص خطة العلاج لكل مريضة. وينبغي تقييم عمر المرأة، وقصة العقم، وما إذا كان هناك نقل جنين فاشل سابقًا، وعدد الأجنة الموجودة، وجودة الأجنة، ووجود جنين سليم الصيغة الصبغية (Euploid Embryo)، والعديد من العوامل الأخرى معًا.
فعلى سبيل المثال، قد ينمو ورم ليفي لا يؤثر بشكل واضح في التصاق الجنين قبل النقل أثناء الحمل، مما قد يؤدي إلى خطر الولادة المبكرة، أو تأخر نمو الجنين، أو الألم، أو مشكلات إضافية أثناء متابعة الحمل. ولذلك، عند اتخاذ القرار، لا ينبغي النظر فقط إلى نجاح الانغراس، وإنما يجب أيضًا أخذ استمرار الحمل بطريقة آمنة بعين الاعتبار.
وبالمثل، فإن النهج المتبع لدى مريضة في سن متقدمة ولديها جنين واحد فقط قد يختلف عن النهج المتبع لدى مريضة شابة لديها عدد كبير من الأجنة. وخصوصًا إذا كان الجنين الموجود يمثل "الفرصة الأخيرة"، فيجب تقييم المخاطر المحتملة التي قد يسببها الورم الليفي بمزيد من التفصيل، وتشكيل خطة العلاج وفقًا لذلك. وفي بعض المريضات، قد تكون استراتيجية تكوين الأجنة أولًا، ثم التخطيط لجراحة الورم الليفي بعد الحصول على أجنة ذات جودة مناسبة أو أجنة سليمة الصيغة الصبغية (Euploid)، هي الاستراتيجية الأكثر صحة.
وفي النهاية، لا توجد طريقة صحيحة واحدة يمكن تطبيقها على كل مريضة في علاج الأورام الليفية. والهدف هو تجنب الجراحة غير الضرورية، مع إدارة الحالات التي قد تؤثر في كل من نقل الجنين واستمرار الحمل بشكل صحي في الوقت المناسب. ولذلك يجب وضع خطة العلاج بالتحدث مع المريضة بالتفصيل حول الفوائد والمخاطر المحتملة، وبشكل مخصص بالكامل لكل حالة.
الأسئلة الشائعة
هل يحتاج كل ورم ليفي إلى الجراحة؟
لا. في الأورام الليفية التي لا تسبب أعراضًا ولا تشوّه التجويف الداخلي للرحم، غالبًا لا تكون هناك حاجة إلى الجراحة.
هل يقلل الورم الليفي تحت المصلية من نجاح أطفال الأنابيب؟
عادةً لا. لا توجد أدلة علمية قوية على أن الأورام الليفية تحت المصلية التي لا تؤثر في التجويف الداخلي للرحم تقلل من الخصوبة.
هل يجب إزالة الورم الليفي داخل الجدار العضلي حتمًا؟
لا. يتم اتخاذ قرار الجراحة من خلال تقييم تأثير الورم الليفي في تجويف الرحم، وحجمه، وعمر المريضة، ومخزون المبيض، وقصة العلاجات السابقة معًا.
متى يمكن إجراء أطفال الأنابيب بعد جراحة الورم الليفي؟
بعد الإجراءات بالمنظار الرحمي، قد يكون بالإمكان إجراء النقل في دورة الحيض التالية، وخصوصًا في حالات الأورام الليفية تحت المخاطية. أما بعد استئصال الورم الليفي بالمنظار البطني أو بالجراحة المفتوحة، فيتم تحديد موعد نقل الجنين بشكل فردي وفقًا لنطاق الجراحة التي تم إجراؤها.
هل يتحول الورم الليفي إلى سرطان؟
بشكل عام، لا. فالأورام الليفية أورام حميدة. واحتمالية تحولها إلى سرطان منخفضة جدًا.
هل يختفي الورم الليفي من تلقاء نفسه؟
عادةً لا يختفي بشكل كامل. ولكن بعد انقطاع الطمث، يمكن أن ينكمش بسبب انخفاض مستويات الهرمونات.
هل يشكل الورم الليفي عائقًا أمام علاج أطفال الأنابيب؟
ليس دائمًا. فليس كل ورم ليفي يؤثر في نجاح أطفال الأنابيب. وخصوصًا في الأورام الليفية التي لا تشوّه التجويف الداخلي للرحم، يمكن في كثير من الأحيان مواصلة العلاج بشكل طبيعي.
هل تنمو الأورام الليفية أثناء علاج أطفال الأنابيب؟
يمكن لمستويات هرمون الإستروجين المرتفعة أن تؤدي نظريًا إلى نموها، ولكن نظرًا لأن العلاجات قصيرة المدة، فلا تتم ملاحظة النمو في كل الحالات من الناحية العملية.
